Hautarzt-Praxis
Dr. med. Michael Schnicke

Dermatologe

Insektenstiche und Bissreaktionen

Hautpräparat (Mikroskopische Aufnahme) Abb. 1 Milbenweibchen (rechts), Jungtier (Mitte) und Milbeneier (links) in einem Präparat

Bisse offenbar entlang eines Gummis, der die Haut eingedrückt hat Abb. 2 Bisse der Herbstgrasmilbe

Mehrere aufeinanderfolgende rote Punkte auf der Haut eines Patienten Abb. 3 Biss-Straße eines Flohs

Mehrere rote Punkte auf der Haut eines Patienten - keine besondere Anordnung erkennbar Abb. 4 verteilte Ameisen-Bisse

Aufnahme von einem geröteten Patientenrücken Abb. 5 Erythema c. migrans

Zahlreiche Bisse vor allem in der Achselhöhle eines Babys Abb. 6 Krätze bei einem Kleinkind

Kratzer auf der Stirn einer älteren Patientin Abb. 7 Scabies norvegica

Die Winter mit längeren Minustemperaturmonaten, in denen eine Vielzahl von Insekten vernichtet wurde, gehören der Vergangenheit an. Der Temperaturanstieg in unseren Breitengraden sorgt dafür, dass immer mehr Patienten immer frühzeitiger mit Arthropodenbiss- und Stichreaktionen in die Praxen kommen. Deshalb werden Kenntnisse zu Therapie und Prophylaxe für den Hausarzt immer wichtiger.

Die Trombidien (Herbstgrasmilbe) hatten früher ihre Hauptsaison - wie der Name sagt - ab Spätsommer, traten aber in diesem Jahr schon im sonnenreichen Frühling auf. Die hellgelben Larven saugen Blut und fallen wieder ab. Deshalb sind sie nur ausnahmsweise auf der Haut als eben noch erkennbare blutrote Pünktchen nachweisbar, aber nicht mehr, wenn die Stichreaktionen aufgetreten sind.

Herbstgrasmilben mögen's eng

Charakteristisch für die Stichreaktion sind die multiplen gruppierten Bisslinien im Taillenbereich (Abb. 2). Denn die Milben stechen gern dort zu, wo Kleidung eng anliegt, z.B. Gürtel, BH und Unterwäsche. Die Patienten berichten über Kontakt mit Gräsern und Wiesen oder Gartenarbeit, z.B. das Efeuschneiden am Haus. Unter Steroidpastenbehandlung, mehrfach täglich lokal aufgetupft, bilden sich die Papeln rasch zurück.

Rezept gegen Herbstgrasmilben

Triamcinolonacet. 0,05 in Pasta zinci mollis ad 50,0.

Um sich vor den Tierchen zu schützen, sollte man hohe Gummistiefel und langärmelige Kleidung tragen sowie die Haut im Bereich der Eintrittspforten, also Kragen und Manschetten, mit Insekten-Repellenz behandeln. Dadurch ist man auch vor Mücken, Bremsen und Zecken etwa vier Stunden geschützt, also ausreichend für eine große Wanderung oder die Gartenpflege.

Weniger zahlreich und größer im Durchmesser sind die Flohbisse (Abb. 3) mit ihrer typischen „Biss-Straße" in linearer Anordnung. Die Multiplizität der Stiche liegt an den vielen Probierversuchen, bevor sich die Tiere dann festsetzen. Dagegen sind Ameisenbisse (Abb. 4) stecknadelkopfgroß und diffus unregelmäßig verteilt und erscheinen als tiefrote Papeln.

Ganz anders, anfangs fast urtikariaähnlich, sind die Ringrötungen des Erythema chronicum migrans, der Wanderröte (Abb. 5), das Leitsymptom der durch Zecken übertragenen Borreliose. Der Wundherd schreitet zentrifugal mit hell-rötlichem Randsaum fort und kann über Monate bestehen bleiben, teilweise mit grippeähnlichen Symptomen, leichtem Fieber, Gelenkschmerzen und Myalgien.

Die häufigste Therapieempfehlung bei der Borrelienfrühinfektion ist das Doxycyclin in der Dosierung von 2 x 100 mg über drei Wochen. Kinder unter neun Jahren, Schwangere und Stillende erhalten alternativ Amoxicillin oder Cefuroxim. Die zur Zeit verfügbare Zeckenimmunisierung (drei Impfungen innerhalb von zwölf Monaten) schützt leider nur vor der Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME), nicht aber vor Borreliose. Endemiegebiete für durch Zecken übertragene Erkrankungen sind neben Süddeutschland und Österreich vor allem Ungarn und Tschechien.

Krätze ist stark im Kommen

Durch steigenden Massentourismus, Zuwanderungen und Gemeinschaftsunterkünfte steigt auch wieder die Rate der Scabies (Krätze), die gerade bei Kleinkindern gerne als Follikulitis fehlgedeutet wird (Abb. 6). Der mikroskopische Milbennachweis ist eine Spezialität der Dermatologen: Mit etwas Geduld findet man Milbenweibchen, Jungtier und abgelegte Eier im Präparat (Abb. 1).

Als Therapie der ersten Wahl ist eine Einmalanwendung mit Permethrin (z.B. Infectoscab® 5% Creme) beim Erwachsenen ausreichend. Abends auf den Körper gleichmäßig aufgetragen, wird sie morgens nach acht Stunden Einwirkzeit abgeduscht, wobei der Patient schon nach einem Tag typisch über den verminderten Juckreiz berichtet. Das geruchlose Permethrin wird nur zu 1% resorbiert und rasch abgebaut und ist 40fach geringer toxisch als Lindan. Wichtig ist, dass sämtliche Personen des engeren sozialen Umfeldes - also auch die Familienangehörigen - zeitgleich mitbehandelt werden. Auch beim geringsten Verdacht stellt die Eintagestherapie keine Belastung für den Patienten dar.

Maskenball für drei Tage

Parallel dazu wird drei Tage lang der „Maskenball" durchgeführt, d.h. sämtliche Bettwäsche, Kleidung und Handtücher müssen täglich gewechselt und bei 60°C gewaschen werden. Nicht waschbare Materialien und Stofftiere kommen in Plastikbeutel für 24 Stunden bei -24°C in die Tiefkühltruhe.

Nach der Krätze-Behandlung findet sich oft das sogenannte postscabiöse Ekzem, eine hyperergische Hautreaktion. Sie täuscht oft einen Misserfolg der Behandlung vor. Deshalb wird für eine Woche eine Nachbehandlung mit Steroidcreme durchgeführt. Erst dann wird man einen Rückfall oder eine Reinfektion (Anamnese!) bedenken.

Rezept zur Krätzenachbehandlung

Betametason 17 valerat 0,25 in DAC Basiscreme ad 250,0.

Eine weitere Option ist das aus Frankreich über die internationale Apotheke zu beziehende Ivermectin (Stromectol®, einmalig 4x1 Tablette über den Tag verteilt). Zwar ist das Mittel für Ektoparasitosen noch nicht zugelassen, ist aber besonders in schwierigen pflegerischen Situationen wie in Altenheimen gegenüber der dann oft langen, aufwendigen Lokaltherapie von Vorteil.

Und dann gibt es noch eine seltene Form der Scabies mit massivem Milbenbefall, die Borkenkrätze (Scabies norvegica, Abb. 7). Sie findet sich meist bei älteren, verwirrten Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand und Immunabwehrstörung. Krustige, große Schuppenauflagerungen bedecken fast den gesamten Gesichtsbereich, vor allem Stirn und die behaarte Kopfhaut. Hier gelingt der Milbennachweis schon mit dem gefärbten Tesahautabriss.

Kompakt

Saugstark bis zu zwölf Tage

Der Saugakt der Zecke dauert drei bis zwölf Tage, währenddessen ist die Übertragung der Borrelien auf den Wirt möglich. Je frühzeitiger also das Tier entfernt wird, um so günstiger die Prognose. Besonders Kinder sind von Frühjahr bis Herbst beim Spielen draußen einem erhöhten Risiko ausgesetzt. Deshalb: Abends und nach Spaziergängen gründlich die Haare ausbürsten, die Kleidung wechseln und die Haut kontrollieren.

Spitz gepackt und nicht gequetscht

Zeckenentfernung leichtgemacht: Die Zecke wird am Mundwerkzeug mit spitzer Splitterpinzette gepackt und vorsichtig herausgezogen. Keinesfalls sollte man den Zeckenleib quetschen oder mit Öl oder Alleskleber hantieren, da das Tier sonst im Todeskampf die Viren mit dem Speichel geradezu in den Wirt ausspuckt. Deutlich verbleibende Reste sollten anschließend mit einer Stanze oder Curette ausgekratzt werden, egal, ob eine kleine Narbe zurückbleibt.

Scabies: So verrät sich die Krätzmilbe

„Also, am Tage geht das mit dem Juckreiz ja, aber nachts, wenn es unter der Decke warm wird, könnte ich aus dem Bett springen!" Denn genau dann werden die Krätzmilben aktiv. Deshalb ist diese Aussage schon wegweisend für die Diagnose. Außerdem typisch für die Scabies ist, dass Patienten jeden Alters betroffen sind, sie häufig über wochenlange Beschwerden klagen und sie sonst keine Allgemeinsymptome aufweisen. Bevorzugte Stellen sind die Hände, Fingerzwischenräume und Achseln, Leisten, Genital und Gesäß. Auf der Haut sieht man aufgekratzte Papeln mit Milbengängen.

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